Ankieta | Forms | Przedszkole Sportuś

Dane

Imię i nazwisko dziecka: *

Data urodzenia: *

Pesel: *

Imiona i nazwiska rodziców: *

Telefony kontaktowe: *

E-mail: *

Adres zamieszkania

Ulica: *

Numer domu: *

Numer mieszkania:

Kod pocztowy: *

Miejscowość: *

Dodatkowe informacje

1. Czy dziecko uczęszczało już do żłobka/przedszkola/klubiku? nie tak Jeśli tak, to jak długo i dlaczego przestało?

2. Czy dziecko ma rodzeństwo nie tak Jeśli tak, to w jakim wieku?

3. Jak dziecko lubi, by na nie wołać?

4. Czy dziecko chętnie zostaje z innymi osobami niż rodzice? nie tak długo się przyzwyczaja trudno się rozstaje, płacze, ale potem dobrze się bawi

5. Przy jedzeniu dziecko: radzi sobie samo potrzebuje niewielkiej pomocy nie umie samo jeść, trzeba je karmić potrzebuje namawiania i zachęcania

6. Potrzeby fizjologiczne: jest w pełni samodzielne sygnalizuje, ale nie potrafi samo skorzystać z toalety trzeba mu przypominać o załatwianiu się zdarza mu się załatwić w majtki korzysta z nocnika korzysta z pieluchy na spacerze i podczas snu na stałe używa pieluchy

7. Przebieranie się. Dziecko: samodzielnie się ubiera i rozbiera potrzebuje niewielkiej pomocy nie potrafi się samo przebrać

8. Czy dziecko umie samodzielnie myć zęby? nie tak

9. Czy dziecko potrzebuje spać w dzień? nie tak

10. Gdy dziecko się złości to najczęściej: płacze tupie, krzyczy, trzaska drzwiami rzuca się na ziemię bije, gryzie, jest agresywne

12. W kontaktach z innymi dziećmi najczęściej: jest obserwatorem unika innych dzieci jest agresywne narzuca swoja wolę, lubi rządzić jest uległe

13. Czy podejmując jakieś zadanie łatwo się zniechęca? nie tak

14. Chętnie bawi się: z innymi dziećmi z dorosłymi samo

15. Czy lubi gdy mu się czyta? tak, może słuchać godzinami nie, po krótkiej chwili traci zainteresowanie i odchodzi lubi, ale krótko (5 - 10 minut)

16. Jak dziecko najchętniej spędza czas: czytanie książeczek zabawy "w role" (np. w lekarza, w sklep) zabawy konstrukcyjne - klocki, puzzle itp. samo bawi się lalkami lub samochodami prace artystyczne - malowanie, lepienie gry komputerowe oglądanie bajek w TV lub na DVD zabawy ruchowe (bieganie, gra w piłkę itp.)

17. Czy dziecko się czegoś boi?

18. Czym dziecko się najczęściej martwi?

19. Co sprawia mu największą radość?

20. Czego najbardziej nie lubi?

21. Czy jest alergikiem? nie tak Jeśli tak, to na co jest uczulone?

22. Czy dziecko: choruje na coś przewlekle (na co?)

przyjmuje leki, które mogą mieć wpływ na jego samopoczucie (jakie?)

ma stwierdzone zaburzenia rozwoju/psychologiczne/genetyczne (jakie?)

23. Uwagi dodatkowe o dziecku, nie objęte tą ankietą:

Ankieta rekrutacyjna